Aanmeldformulier

Aanmeldformulier MRT / ClubExtra / Obelixitas
Mijn zoon/dochter wil deelnemen aan de lessen:*
- MRT
- ClubExtra
- Obelixitas
Naam kind*
Voornaam Achternaam
Naam ouder(s)/verzorger(s)*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Geboortedatum kind*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Telefoonnummer/mobiele nummer:*
E-mailadres*
Wij werken samen met de GGD en scholen van de Gemeente Haarlemmermeer. Om het aanbod zo goed mogelijk op uw kind af te stemmen, kunnen wij contact met hen opnemen. Deze informatie wordt vertrouwelijk behandeld..
Naam school*
Naam groepsleerkracht*
E-mailadres groepsleerkracht*
Naam gymleraar*
E-mailadres gymleraar*
Naam intern begeleider*
E-mailadres intern begeleider*
Aangemeld op advies van*
- GGD
- Fysiotherapeut
- School
Naam doorverwijzer*
E-mailadres doorverwijzer*
Voorkeursdag en locatie voor MRT/ClubExtra*
Kijk op www.sportservicehaarlemmermeer.nl voor actuele dagen en locaties MRT/ClubExtra
Opmerkingen en/of vragen

Aanmeldformulier MRT / ClubExtra / Obelixitas