Vacatures
Contact
|
030 209 99 99
Voor jou
Dreumes
Kinderen
Aangepast sporten
Verenigingen
Agenda & activiteiten
Nieuws
Sportzoeker
Over ons
Vacatures
Contact
Sluiten X
Ik zoek
Home
›
Aanmeldformulier
Delen op:
Aanmeldformulier
1
2
Aanmeldformulier MRT / ClubExtra / Obelixitas
Mijn zoon/dochter wil deelnemen aan de lessen:
*
MRT
ClubExtra
Obelixitas
Naam kind
*
Voornaam
Achternaam
Naam ouder(s)/verzorger(s)
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
Geboortedatum kind
*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Telefoonnummer/mobiele nummer:
*
E-mailadres
*
Wij werken samen met de GGD en scholen van de Gemeente Haarlemmermeer. Om het aanbod zo goed mogelijk op uw kind af te stemmen, kunnen wij contact met hen opnemen. Deze informatie wordt vertrouwelijk behandeld..
Naam school
*
Naam groepsleerkracht
*
E-mailadres groepsleerkracht
*
Naam gymleraar
*
E-mailadres gymleraar
*
Naam intern begeleider
*
E-mailadres intern begeleider
*
Aangemeld op advies van
*
GGD
Fysiotherapeut
School
Naam doorverwijzer
*
E-mailadres doorverwijzer
*
Voorkeursdag en locatie voor MRT/ClubExtra
*
Kijk op www.sportservicehaarlemmermeer.nl voor actuele dagen en locaties MRT/ClubExtra
Opmerkingen en/of vragen
Vragenlijst MRT/ ClubExtra/Obelixitas
Ziektegeschiedenis die de motorische ontwikkeling kan hebben beïnvloed
Langdurig(e) ziek / ziekenhuisopname
*
Ja
Nee
Hoeveel weken en om welke reden?
*
CARA
*
Ernstig
Structureel
Enigszins
Nee
Te vroeg geboren / couveuse
*
Ja, te voeg geboren
Ja, couveuse
Nee
Hoeveel weken?
*
Hoeveel weken?
*
Hoe is de huidige gezondheid van uw kind
*
Goed
Matig
Zwak
Heeft uw kind een aangeboren afwijking?
*
Ja
Nee
Omschrijf de aangeboren afwijking
*
Is uw kind eerder onderzocht of behandeld?
Kinderarts
*
ja
Nee
Waarvoor?
*
Orthopedist
*
ja
Nee
Waarvoor?
*
Oogarts
*
ja
Nee
Waarvoor?
*
(kinder)fysiotherapeut
*
ja
Nee
Waarvoor?
*
Anders
*
ja
Nee
Waarvoor?
*
De motorische ontwikkeling.
Kruipen
*
Nee
Kort
Ja
Hoeveel maanden was hij/zij toen oud?
*
Fietsen driewieler
*
Hoeveel maanden was hij/zij oud toen hij/zij begon te fietsen op een driewieler?
Fietsen tweewieler
*
Hoeveel maanden was hij/zij oud toen hij/zij begon te fietsen op een tweewieler?
Zwemdiploma
*
Ja
Nee
Hoe oud was hij/zij toen het zwemdiploma werd behaald?
*
Uw kind heeft angst voor/ moeite met
*
Hoogte
Vallen
Glijden
Schommelen
Oprollen
Ballen
Spelen met andere kinderen
Zit uw kind op een sportvereniging?
*
Ja
Nee
Wat is de naam van de sportvereniging?
*
Heeft uw kind moeite om mee te komen op de sportvereniging?
*
Ja
Nee
Wat is hiervan de reden?
*
Heeft u kind moeite tijdens de gymles, spelen op straat en/of het schoolplein?
*
Ja
Nee
Wat is hiervan de reden?
*